Watsu como tratamento da Síndrome do Pânico para pacientes em períodos de crise Guarulhos - 2004

Introdução: a Síndrome do Pânico é caracterizada por um conjunto de manifestações clínicas e por crises recorrentes que acontecem repentinamente, desencadeados por fatores ou situações estressantes, ansiedade ou substâncias que precipitem as crises em indivíduos predispostos.

 O Watsu é uma técnica da hidroterapia capaz de promover relaxamento através de seus movimentos baseados na teoria da medicina oriental, que propõem alongamento dos meridianos do corpo, onde o paciente é um receptor passivo

Objetivo: propor um tratamento auxiliar à síndrome, que auxilie na diminuição das crises até o seu controle, em conjunto com a psicoterapia e a terapia medicamentosa.

Materiais e métodos: foi realizada uma revisão bibliográfica, com referências publicadas entre 1987 e 2002.

Conclusão: a técnica pode promover melhora da qualidade vida desses pacientes devido ao seu potencial de relaxamento, porém não há estudos que comprovem isso.

Abstract

Introduction: the Syndrome of the Panic is characterized by a set of clinical manifestations and recurrent crises that happen suddenly, unchained for factors or situations of stress, anxiety or substances that precipitate the crises in premade use individuals. The Watsu is one technique of the hidroterapia capable to promote relaxation through its movements based on the theory of the eastern medicine, that consider stretching of the meridians of the body, where the patient is a passive receiver.

Objective: to consider a treatment auxiliary to the syndrome, that assists in the reduction of the crises until its control, in set the psycotherapy and chemical therapy.

Materials and methods: a bibliographical revision was carried with references published between 1987 and 2002.

Conclusion: the technique can promote improvement of the quality life of these patients due to its potential of relaxation, however it does not have studies that they prove this.

Palavras-chave: Síndrome do Pânico, Hidroterapia, Watsu, transtornos de ansiedade

Key-word: Panic Disorder, Hidrotherapy, Watsu, anxiety disturbance

Agradecimentos

            Agradecemos o auxílio constante nos dado por nossa orientadora e co-orientadora, que tornaram possível a realização deste trabalho; e as nossas famílias por tornarem viável a chegada ao fim de nossa formação profissional.

 Introdução

Segundo Gentil et al (1997) (1), a Síndrome do Pânico é definida como um conjunto de manifestações clínicas englobadas nos conceitos de transtorno do pânico, caracterizada por crises recorrentes: espontâneas, súbitas, de mal-estar e sensação de perigo ou morte eminente, com vários sintomas e hiperatividade autonômica, levando a um comportamento desesperado, de fuga ou ajuda, denominado pânico.

Os transtornos do pânico têm como característica o início abrupto; já os outros tipos de ansiedade são caracterizadas por sintomas persistentes  e de início gradual  (1).

Aproximadamente há um caso de desordem do pânico em cada 1.000 pessoas (1%). Há por exemplo, usando esses índices, só no estado de São Paulo cerca de 30.000, e no Brasil, 130.000 pessoas com essa síndrome (2).

A incidência dos transtornos do pânico é mais ou menos duas vezes maior no sexo feminino, mais comuns em indivíduos caucasianos e com alto nível de educação (3,4).

Os ataques de pânico podem ocorrer em qualquer período da vida, sendo a maior incidência entre 21 e 36 anos, sendo relacionado com reações emocionais inibidas que foram liberadas, tendendo a ser subjetivas, indicando dependência infantil e necessidade significativa de apoio e auxílio (5). 

Estudos epidemiológicos mostram que, somente 20 a 30% dos pacientes com distúrbio do pânico tem a doença pura ou não-complicada, não-acompanhada de outras fobias. Outro estudo mostra que a Síndrome do Pânico é freqüentemente acompanhada por outras desordens psiquiátricas, principalmente a depressão (4,6).

A relação entre os fatores precipitantes e os ataques de pânico é relevante, ocorrendo em 2/3 dos casos. O estresse emocional, estresse físico (cirurgia, infecções e partos), drogas (maconha e anfetamínicos), uso de adrenalina em anestesia agravam o quadro; porém, há uma redução das crises durante o período de gravidez  (7).

Sendo assim, segundo Del Porto et al (2002) (8),  é possível sustentar a hipótese  de que o pânico não é somente uma reação específica aos fatores estressantes, mas sim, que possui uma base biológica determinada, uma vez que da mesma forma que agentes farmacológicos podem bloquear as crises, certos compostos como o dióxido de carbono, a ioimbina e o lactato de sódio podem desencadear crises em pessoas predispostas. As principais teorias envolvem a hiperatividade adrenérgica, disfunção serotoninérgica (baseada em que estimulantes da serotonina poderiam induzir as crises de pânico), hipersensibilidade dos receptores de CO2 no tronco encefálico e função anormal  dos receptores gaba-benzodiazepínicos.

São considerados como manifestações clínicas os ataques recorrentes e inesperados de ansiedade, que se prolongam em picos de até 10 minutos, acompanhado na maioria das crises por sintomas cognitivos e psicossomáticos como palpitação, sudorese, tremores, dispnéia, sensações de sufocamento, asfixia, tonteira, vertigem ou desmaio, náusea ou desconforto abdominal, calafrios, ondas de calor, dor, desconforto no peito, parestesias, medo de morrer, enlouquecer ou perda do controle. Também acompanhado desses sintomas, uma ansiedade antecipatória e associação de relação fóbica ligadas com os lugares ou circunstâncias em que os pacientes desencadeiam seus sintomas  (9).

Geralmente o primeiro ataque de pânico acontece quando o paciente está desenvolvendo uma atividade rotineira, como trabalho, dirigindo o automóvel, vendo televisão ou ouvindo música. Repentinamente, sentem uma ansiedade intensa, tomados por algumas sensações autonômicas ou medo de morte  eminente (6).

A síndrome em 30 a 50% dos pacientes surge com sintomas moderados, e 50% apresentam recuperação em longo prazo. A comorbidade psiquiátrica piora o prognóstico e a procura do tratamento logo após o início dos sintomas melhoram  (3).

Segundo estudos diagnósticos do transtorno do pânico, muitos dos ataques de pânico severos seguem os seguintes critérios: a) instalam-se em circunstâncias nas quais não há perigo objetivo; b) são circunstâncias apenas a situações conhecidas ou previsíveis; c) entre um ataque e outro os pacientes estão relativamente isentos de sintomas ansiosos importantes, embora a ansiedade antecipatória possa estar presente (10).

Para o diagnóstico da crise de pânico, devem estar presentes quatro ou mais desses sintomas (de acordo com os critérios da American Psychiatric Association).Esses sintomas iniciam-se de forma aguda, atingindo sua intensidade máxima dentro de dez minutos e desaparecem em um período que pode variar de minutos até horas (8).

A Síndrome do Pânico é uma condição que apresenta significante prejuízo na função ocupacional e psicossocial. Nos custos sociais estão também incluídos os custos indiretos, aqueles decorrentes das conseqüências individuais nos casos não-tratados, onde muitos deles não estavam trabalhando esporadicamente e a maioria daqueles que trabalhavam relataram queda no seu desempenho pessoal devido ao quadro.

A teoria biológica do pânico denota um excesso inicial de noradrenalina,  levando a uma baixa regulação  dos receptores adrenérgicos pos-sinápticos, caracterizando  a hipersensibilidade desses pacientes aos antagonistas alfa 2 e hiposensibilidade aos agonistas alfa 2 . Há um aumento da eliminação das catecolaminas, um exemplo disso é a ioimbina e a  cafeína que provocam as precipitações das crises de pânico, altas doses de adoçante aspartame também poderia levar a crises, bem como um dos medicamentos usados no tratamento da enxaqueca, o sumatriptano. Há diminuição do ácido gama aminobutírico (GABA) que pode levar a alteração do próprio receptor específico cerebral (11).

Nestes pacientes parece ocorrer alteração   dos ligantes benzodiazepínicos  endógenos; assim o cérebro sintetizaria menos agonistas e mais agonistas inversos, formando um ciclo de ansiedade e pânico (11).

Esse caráter essencialmente biológico dos ataques de pânico é sugerido pela sua característica espontânea e estereotipada de suas manifestações clinicas (12).

Os atuais estudos e definições sobre a fisiopatologia  decorrem principalmente, da resposta aos tratamentos farmacológicos e agentes  capazes  de precipitar os ataques  de pânico. Diferentes de outras  patologias psiquiátricas,  os sintomas  de um ataque  de pânico podem ser reproduzidos  em laboratórios  através de agentes como cafeína, CO2,  noradrenalina e outros (1).

Por exemplo, estudos metabólicos com o lactato de sódio  precipita  ataques  de pânico em até  75%  dos casos  em pacientes  com  história de crises, porém  doses  equivalentes têm  apenas efeitos  ansiolíticos  menores  ou nenhum  efeito em pessoas  normais . Esses ataques  são  bloqueados  por drogas  antidepressivas . O mecanismo pelo qual o lactato  induz os ataques  de pânico  não está bem  estabelecido, porém há  uma hipótese  que o  aumento  dos níveis  de CO2   no SNC, produto  final  da metabolização  do lactato, induz a hiperventilação  e alcalose respiratória, produzindo  como   fator  secundário a descarga autonômica  característica do pânico (1).

A inalação do CO2 causa um aumento do fluxo sangüíneo cerebral, mesmo efeito causado pela infusão do lactato o que poderia ser um estímulo para desencadear uma reação de alarme e fuga e a hiperventilação seria uma resposta mais tardia. A hiperventilação crônica seria um mecanismo adaptativo para compensar o baixo limiar de disparo desse alarme, mantendo os níveis de CO2 menores que o normal (12).

Já dentre os modelos neuroquímicos, o noradrenérgico  é o principal  envolvido  na fisiopatologia. A transmissão de noradrenérgicos (por exemplo, antidepressivos tricíclicos) demonstra ação sedativa, antipânico. Já a estimulação elétrica do Lócus Ceruleus (região do tronco cerebral responsável pela descarga do susto) produz uma resposta de fuga interpretada como semelhante a um ataque  de pânico, resultando na  hipótese de que  os ataques de pânico seriam  desencadeados  pelo aumento  do disparo do Lócus Ceruleus (1).

A ação do CO2 se dá pela estimulação direta do sistema  noradrenérgico . Sabe-se que o CO2 produz aumento dose-dependente  no disparo   de Lócus  Ceruleus . Essa descarga seria  responsável pelos  sintomas induzidos  do pânico  (1).

A determinação da duração do tratamento do pânico é estabelecido e fundamentado muito mais  na experiência clínica que nos fatos científicos . Dependerá  da presença ou ausência de algum outro distúrbio ansioso, da gravidade (intensidade dos ataques) e  do tempo da existência dos sintomas. Rigorosamente avaliado, poderão ser indicados  antidepressivos  como os  tricíclicos, inibidores seletivos de serotonina e benzodiazepínicos  de alta potência:  inicialmente utilizados para controlar as crises nas primeiras semanas. Depois, ocorrerá uma adaptação da medicação. Acompanhado por psicoterapia,  haverá  abordagem  Técnica Cognitiva  Comportamental  (TCC) para diminuir a ansiedade e estabilização do humor . A síndrome do pânico é uma doença crônica com prognóstico relativamente favorável (1).

O tratamento farmacológico é responsável por 30 a 50% dos casos tratados, podendo ser descontinuada a medicação após 6 a 18 meses, restando apenas uma sintomatologia remanescente branda. Àqueles que já nasceram com uma pré-disposição maior para os transtornos de pânicos, quando o mesmo se manifesta, é pouco provável que  se resolva com um simples tratamento. As circunstâncias estressantes da vida geralmente provocam recidivas. Esses episódios devem ser reduzidos mediante tratamento médico, as pessoas acometidas têm uma boa chance de não mais virem a sofrer esses ataques (1).

A hidroterapia é um recurso fisioterapêutico que utiliza a água e seus efeitos para alcançar objetivos como promoção da independência funcional, manutenção e melhora de amplitude de movimento e força muscular, reeducando movimentos através da hidrocinesioterapia e redução da dor e espasmo muscular, além de promover melhora da socialização, autoconfiança e qualidade de vida do paciente (13).

A reabilitação aquática ocupa-se de exercícios e movimentos determinados pela necessidade específica de cada um. A água funciona como um condutor do frio ou do calor e, associado a outros estímulos e aos exercícios terapêuticos, atuam na superfície do corpo e no organismo como um todo, afetando o metabolismo do organismo, os sistemas músculo-esquelético, cardiorrespiratório e nervoso, entre outros (14).

O relaxamento é um método de recondicionamento psico-fisiológico que, no meio aquático, ocorre com o contato do corpo com a água e com o bem-estar que ela proporciona, conduzindo progressivamente ao domínio dos movimentos de todo o corpo, assim como a descontração, tranqüilidade, socialização e diminuição das tensões emocionais e do estresse (13).

Os efeitos fisiológicos são semelhantes aos produzidos por qualquer outra forma de calor, porém são menos localizados. Podem variar de acordo com a temperatura da água, a pressão da água, duração do tratamento e intensidade dos exercícios. (14)

Dentre os efeitos terapêuticos da imersão, é possível citar os efeitos motores, sensoriais, preventivos e psicológicos.

Dentre as técnicas fisioterapêuticas mais utilizadas na hidroterapia tem-se o Halliwick, o Bad Ragaz e o Watsu. O Método Halliwick inicialmente propunha o ensino da prática de natação aos incapacitados; mais tarde tendo seus conceitos e princípios adaptados para adaptação na água, restauração do equilíbrio, inibição de padrões patológicos e facilitação de posturas e movimentos.  O Método de dos anéis de Bad Ragaz é um conjunto de técnicas terapêuticas realizadas na água, desenvolvido na Suíça e ainda em evolução, sendo utilizado hoje para reeducação muscular, fortalecimento, tração e alongamento espinhal, relaxamento e inibição do tônus na água. Nessa técnica, o terapeuta atua como ponto fixo durante a atividade para mover o paciente passivamente através da água  (15).

Desenvolvido por Harold Dull em Harbin Hot Springs, Califórnia,  o Watsu, ou shiatsu na água, descreve uma técnica com os princípios do zenshiatsu aplicados a pessoas que flutuam na água. A técnica foi criada para o bem-estar, sem intenção original de ser utilizada em pacientes com desordens neurológicas, por exemplo (16).

O Watsu foi baseado na teoria da medicina oriental, que propõe alongamento dos meridianos do corpo (vias de energia). Através do alongamento, acredita-se que essa energia possa ser liberada pelo fato dos meridianos terem sido trazidos para perto da superfície corporal. Esses efeitos são acentuados pelos movimentos rotacionais que liberam energia bloqueada das articulações.  Como receptor completamente passivo, o paciente experimenta um relaxamento profundo através da sustentação da água e dos movimentos contínuos e rítmicos que fluem suavemente de uma posição para a outra.  Para os alongamentos em geral o terapeuta estabiliza ou move um segmento do corpo, enquanto o movimento através da água, resultando em efeito de arrastamento, alonga um outro segmento (16).

O Watsu compreende uma transição e seqüência de movimentos especificamente prescritos. Isso permite que o terapeuta possa adaptar-se à maioria das restrições ou limitações específicas encontradas (15).

Muitos dos princípios dos zenshiatsu encontraram um lugar no Watsu. Na água, o movimento mais básico é a dança da respiração, na qual a cada expiração, paciente e terapeuta afundam um pouco na água e a seguir deixam a própria água devolvê-los para cima à medida que ocorre a inspiração. Esse exercício cria uma conexão que pode ser levada para todos os alongamentos e movimentos que se seguem (15).

No Watsu, as transições, ou meios de mover-se de uma posição para outra, são tão importantes quanto as próprias posições e os movimentos específicos realizados em cada uma. As transições criam um sentido de continuidade, de fluxo, que desenvolve confiança e ajuda o paciente a relaxar. No Fluxo de Transição há uma abertura, um conjunto de movimentos básicos, três sessões e um completamento (15).

Objetivos

Propor tratamento através da técnica de Watsu, realizada em piscina terapêutica, para alívio de sinais e sintomas de pacientes com  Síndrome do Pânico em períodos de crise.

Materiais e métodos

 O material  deste trabalho é resultado de pesquisa em publicações da literatura científica, entre 1985 a 2003 , na forma de artigos em periódicos, livros e teses, os quais têm por tema síndrome do pânico, hidroterapia, Watsu e assuntos correlacionados.

O material referido foi levantado a partir de pesquisas computadorizadas e encontradas nas bibliotecas da faculdade integradas de ciências humanas, saúde e fisioterapia de Guarulhos, na faculdade de medicina da USP, e na biblioteca da BIREME,  UNIFESP, sendo escolhido por relevância científica quanto ao assunto abordado.

Discussão

            De acordo com Gentil (1997) e Caetano (1987), a Síndrome do Pânico é caracterizada como um conjunto de crises espontâneas e recorrentes, súbitas e imprevisíveis, que levam a hiperatividade autonômica, causando diversos sintomas como pânico, sudorese, comportamento de fuga, tremores, dispnéia, tontura ou vertigem, desconforto no peito, medo de morrer, palpitação, sensação de sufocamento e asfixia, calafrios, ondas de calor, sensação de perda do controle ou de que  se está enlouquecendo, náuseas, parestesias, e outros, como sensação de irrealidade e estranheza referida a si mesmo (respectivamente, desrealização e despersonalização. Segundo Del Porto (2002), para a comprovação  da sindrome do pânico  devem estar presentes  quatro ou mais sintomas, como os citados acima, que incidem de forma aguda e abrupta,  e que atingem a intensidade máxima durante  a crise  em dez minutos e desaparecem em até duas horas levando o transtorno  a intensa preocupação com suas repetições.

Geralmente segundo Haggstran (1998) os ataques instalam-se  onde não há um perigo objetivo e durante atividades corriqueiras, não sendo identificado de imediato  o que realmente desencadeou o processo, havendo, porém, de acordo com Paprocki (1990), fatores precipitantes como   um quadro de ansiedade de separação durante a infância, estresses físico ou emocional ou drogas. Evidências mais consistentes baseiam em fatores biológicos, de uma  disfunção que leve a descarga inadequada de adrenalina  alterando assim o sistema autonômico. Del Porto (2002), cita que o pânico não é somente uma reação ao estresse, mas que possui uma base biológica, uma vez que compostos como o dióxido de carbono, por exemplo, pode desencadear crises, provavelmente por hipersensibilidade dos receptores da substância citada no tronco encefálico. Outras teorias citam disfunção de serotonina e hiperatividade adrenérgica.

            Gentil (1997), Haggstram (1993), Del Porto (2002), Bruce (2003) e Bernik (1999) citam que atualmente, os tratamentos mais utilizados para a Síndrome do Pânico são o medicamentoso, visando a interrupção dos ataques  e sendo responsável por 50% da resposta terapêutica,  e a psicoterapia para melhor compreensão dos fatores que podem  ter desencadeado a síndrome e estabilização emocional.

            Gentil (1997) e Caetano (1987), relatam que pacientes que sofrem de Síndrome do Pânico representam significante custo ocupacional e social, uma vez que geram afastamentos de trabalho, envolvimento da família nos cuidados e tratamento do paciente, e diminuição, muitas vezes, do padrão econômico dessa família.

            É sabido por Haggstram (1993), que pacientes com Síndrome do Pânico têm diminuição da qualidade de vida devido aos impedimentos que as crises causam em suas rotinas. Del Porto (2002), cita que o transtorno do pânico geralmente leva à fobias secundárias, agorafobia, podendo estar associado a distúrbios depressivos.

Visando o alívio dos pacientes pela diminuição do aparecimento dos ataques ou maior espaço de tempo entre eles, na falta de propostas de tratamento auxiliares à Síndrome, propomos tratamento à  pacientes, em períodos de crise, através de piscina terapêutica com a técnica de Watsu, devido ao seu potencial de relaxamento e  utilizando os benefícios  fisiológicos da água  buscando a eficiência terapêutica. 

            Segundo Chirineá (1998) e Degani (1998), a hidroterapia é capaz de promover a melhora da qualidade de vida, através da melhora da auto-confiança e socialização, proporcionando relaxamento, diminuição das tensões emocionais e estresse, relaxamento muscular, melhora da propriocepção e consciência corporal, reforço do moral do paciente, diminuição da ansiedade, melhor conhecimento do corpo e da própria imagem corporal.

Os efeitos fisiológicos  da água podem assemelhar-se  a  alguns sinais e sintomas desencadeados pela crise, porém é uma  situação controlada, estável, segura e não intensa  sendo possível portanto,   perceber e entender as reações corporais.  Na hidroterapia sabemos dos efeitos fisiológicos que poderão ser benéficos ao paciente em períodos  de crise, já que vivencia algumas reações corporais  desencadeadas pela imersão e  pela temperatura da água, podendo assim compará-las às desencadeadas durante crises, e assim associando-as ao seu controle . Durante tratamento poder-se-á  perceber os benefícios da  atividade, por exemplo, aumento da serotonina pela realização da atividade física, melhorando a respiração, bem estar, e consciência corporal  inicialmente.

            O Watsu foi escolhido entre outras técnicas pelo seu potencial de relaxamento, diferentemente do método dos anéis de Bad Ragaz, que tem por objetivo maior o fortalecimento e reeducação muscular, e do Hallywick, que trabalha essencialmente com pacientes portadores de déficits de equilíbrio e inibição de padrões patológicos, facilitando posturas e movimentos (15,16).

            O Watsu baseia-se em movimentos rotacionais e de alongamento, onde o paciente é receptor passivo, com movimentos contínuos e rítmicos, e com transições que criam um sentido de continuidade, desenvolvendo confiança e auxiliando no relaxamento do paciente (15,16).

            Considerando-se que pacientes com Síndrome do Pânico em períodos de crise não-controladas tem potencial a distúrbios depressivos, sofrem de fobias associadas e ansiedade, alterando suas atividades rotineiras, e por conseqüência, sua qualidade de vida, o Watsu parece ser uma proposta de tratamento auxiliar interessante para esse tipo de paciente, uma vez que é capaz de promover gradualmente o relaxamento, podendo diminuir estados de tensão e ansiedade, promovendo maior espaço de tempo entre as crises, maior conforto ao paciente pelo reforço do moral e auto-confiança, auxiliando na efetividade do tratamento medicamentoso e psicoterapêutico.

            Na nossa opinião, a hidroterapia poderia beneficiar esses pacientes em períodos de crise, uma vez que pode diminuir a ansiedade antecipatória, proporcionando vivências fisiológicas semelhantes, diminuindo tensões, e medos que podem desencadear crises, dessa forma controlando-as.

            Nós sugerimos mais trabalhos que correlacionem os benefícios da hidroterapia , suas técnicas e a  Síndrome do Pânico, uma vez que não foi encontrado em nossa busca bibliográfica nenhum material que o fizesse. Além disso, material que descrevesse somente a técnica de Watsu também foi escasso durante o período de busca e realização do trabalho, tornando difícil a comparação entre autores diversos e sua aplicação em patologias diferentes.

 Conclusão

            Foi possível  concluir que a técnica Watsu pode ser benéfica para pacientes com  Síndrome do Pânico, em períodos de crise, devido aos seus fatores de relaxamento, benéficos como tratamento auxiliar para esse tipo de paciente; porém serão necessários estudos que comprovem a eficiência da técnica e que correlacionem os benefícios da hidroterapia e Síndrome do Pânico.