Histórico:   Na primeira parte do século 20, os conhecimentos sobre os benefícios médicos dos movimentos começaram a se desenvolver. Então, em 1930, terapeutas começaram a tratar ativamente de pacientes com lesões periféricas ou diminuição no arco de movimento. Os terapeutas começaram a amarrar seus pacientes em pranchas ou macas na água, oferecendo resistência aos seus movimentos (Ott, 1955). Esses movimentos, geralmente, eram movimentos bi-dimensionais simples, utilizados em solo e copiados para a água. No inicio dos anos 50,  introduziram uma técnica onde colocavam nos pacientes flutuadores circulares e então os moviam aproximando e afastando do terapeuta. A resistência proporcionada pelo terapeuta era focada para atuar sobre problemas específicos do paciente. Esse método de Wildbad enfocava exercícios de estabilização e fortalecimento.   Em1967 Dr. Zinn e equipe refinaram e modificaram os exercícios de Knupfer.

Em 1967 Os fisioterapeutas Bridget Davis e Verena Laggatt incorporaram os padrões da FNP de Margareth Knott, no que resultou no método dos anéis de Bad Ragaz (MABR).

    De um ponto de vista neurofisiológico e de fisiologia do exercício, também o método de Wildbad não era satisfatório, por não atender aos princípios de especificidade e precisão.

Quando as técnicas de Kabat e Knott (1952, 1968) foram introduzidas na Europa no começo dos anos 60, terapeutas tentaram incluir os movimentos tridimensionais e diagonais na terapia aquática (Davies, 1967). Mas, foi somente o trabalho conjunto que permitiu alcançar um conceito satisfatório para a integração dos movimentos diagonais tridimensionais sob forma de um método de hidroterapia.

Contribuições do Dr. Knupfer

- Posição horizontal
- Suporte c/ flutuadores
- Desenvolveu planos de movimento envolvendo várias articulações
- Introduziu conceitos da neurofisiologia
- O fisioterapeuta como ponto fixo, estabilizador do movimento.
- As reações de estabilização adaptadas à tarefa
- Observaram-se sinergias nos padrões de movimentos
- Trabalho isotônico resistido dos grupos musculares agonistas e antagonistas
- A oportunidade clínica do uso do ex. em cadeia cinética fechada com segurança
Knupfer introduziu a flutuação, turbulência, tensão superficial, e temperatura a 33,3ºc

 

Vantagens Terapêuticas

- Reduzir a dor
- Complacência dos tecidos moles
- Reduzir o tônus muscular
- Promoção do relaxamento diferenciando o exercício na água do exercício na terra. 

O Método Bad Ragaz praticado hoje internacionalmente, foi inicialmente desenvolvido em Bad Ragaz, na Suíça em 1950, 1960. O método aperfeiçoado foi então publicado por Egger (1990) como "O Novo Método dos Anéis de Bad Ragaz".

 

 

Características:

- Uso das propriedades da água como turbulência e  flutuação são usados como suporte.

- Executar  movimentos anatômicos, biomecânicos e fisiológicos das articulações e músculos em padrões funcionais.

- Trabalhar com o paciente individualmente.

 

Equipamentos:

- Colar cervical

- Flutuador pélvico

- Flutuador de tornozelos.

 

 

Temperatura da água:

34º - 35º C 

Objetivos:

- Aumentar a amplitude de movimento articular e a mobilidade dos tecidos nervosos e miofascial.

- Melhorar a função muscular e - Preparar os membros inferiores para a descarga de peso.

- Restaurar o padrão normal de movimento dos MMSS e MMII.

 

Indicações:

- Condições ortopédicas e neurológicas, por exemplo pré e pós operatório, após fratura artrite reuamatóide, osteoartrite, espondilite anquilosante.

- Pacientes de cirurgias torácica, cardíaca e mamária. - Condições neurológicas - Paraplegia

- Hemiplegia - Parkinson (com cautela).

- Condições neuromusculares - fortalecimento leve. - Lesões M.M.S e M.M.I.

- Disfunções traumato-ortopédicos em que o paciente apresenta déficit cinético-funcional envolvendo ADM, ↑ força, dor, ler-dort, lombalgias.

- Doenças reumáticas (fibromialgias, artroses e artrites).

- Qualquer condição que envolva déficit de musculatura de tronco ou cinturas.

- Utilização juntamente com técnicas funcionais.

- Patologias ou condições de fraqueza de tronco, estabilidade proximal diminuída.

- Distrofia simpático reflexa.

- Lesões do Sistema Nervoso Central (SNC). Mostra excelente resposta aos movimentos passivos para alongamento, ganho de ADM, relaxamento e inibição de tônus. Exemplos: AVC, Parkinson, TCE, etc.

 

Contra-indicações e precauções:

- Programas devem ser planejados para evitar a fadiga dos pacientes (a liberdade da água pode encorajar atividades demasiadas).

- Pacientes que se encaixam nas contra-indicações da hidroterapia.

- Os pacientes recebem uma grande quantidade de estímulo vestibular durante o tratamento ( evite tonturas).

- Cautela durante o tratamento dos pacientes com condições agudas de coluna ou extremidades, devido a possibilidade de alongar demasiadamente articulações doloridas edemaciadas e com frouxidão.

- Pacientes com condições neurológicas onde exercícios ativos e resistidos aumentam a espasticidade em tronco ou membros ou na presença de hipertonia.

- Dor, quadros agudos e instabilidade articular.

- Posicionar-se adequadamente, utilizar mecânica correta.

- Evitar fadiga excessiva.

- Utilizar cuidadosamente as técnicas com pacientes espásticos.

- Monitorar o estímulo excessivo do aparelho vestibular.

 

 Técnicas:

Isotônica

Neste exercício, a resistência é graduada e controlada pelo fisioterapeuta, o qual age como um estabilizador movendo-se a partir do movimento do paciente na água. O fisioterapeuta pode aumentar ou diminuir a resistência, movimentando o paciente na mesma direção (assistido), ou em direção oposta ao movimento (resistido).


Isocinética

Neste exercício, a resistência é graduada e controlada pelo paciente, o fisioterapeuta atua como um fixador enquanto o paciente se movimenta. O fisioterapeuta fixa parte do corpo, enquanto o paciente determina a quantidade de resistência proporcionalmente à velocidade do movimento.


Passiva

O paciente é movimentado na água, com a utilização dos padrões para relaxamento, alongamento de tronco e coluna e inibição de tônus. Utilizado principalmente em casos de dor ao se realizar o movimento ativo (analgésica) e para ganho de ADM. Também para ensinar o padrão ao paciente (propriocepção).


Isométrica

O exercício isométrico na água é realizado quando o paciente mantém determinada posição, enquanto é movido na água. A posição do paciente é fixa, sendo que a água provê a resistência para a contração sustentada do paciente.

 

Obs. Os padrões de MMSS e MMII podem ser realizados unilateralmente ou bilateralmente. Ainda em relação aos padrões bilaterais, podem ser simétricos ou assimétricos.

Posicionamento

O paciente utiliza colar cervical e cinturão pélvico ao nível L1 - S2, podendo-se utilizar “caneleiras”.

 

 

Características encontradas nas técnicas Bad Ragaz e Kabat:

• Trabalho com resistência máxima;

• Contatos manuais específicos e corretos;

• Aproximação (compressão) das articulações durante execução de determinados padrões;

• Tração (separação) das articulações para execução de determinados padrões;

• Comando verbal firme, curto e preciso durante toda sessão;

• Iniciação rítmica;

• estabilização rítmica;

• Irradiação (inicio pelo lado são para irradiar o aprendizado para a execução no lado lesado. Também de músculo fortes irradiando para músculos fracos.);

• Contatos proximais e distais;

• Pode-se monitorar o esforço do paciente durante toda a ADM.

 

 

 Relação fisioterapeuta e técnica
• A técnica exige proporção de 1/1.
• O nível da água não deve ser superior a T8-T10 ou axilar.
• Uso de calçado.
• Pesos nos tornozelos ou cinturões de lastro podem estabilizar o fisiot.
• Posicionamento em geral 1 pé a frente do outro.

 Diretrizes do Tratamento

• Atendimentos iniciais de 5`- 15` evitando a fadiga
• Evolução até 30`
• Técnicas de exercícios passivos podem reduzir a hipertonia
• Selecionar grupos p/ evitar ↑ da espasticidade


 Progressão do exercício

Resistência
Quando o corpo é movido ou move-se através de água, a resistência encontrada é a somatória da pressão negativa de trás do objeto, juntamente com as forças de atrito na frente do objeto.

Velocidade → ↑ fluxo turbulento → ↑ resistência.

 Como aumentar a resistência ao movimento

1. Adição de anéis flutuadores ou palmares.
2. a amplitude de movimento (partir da posição totalmente flexionado).
3. Alteração do braço de alavanca.
4. Mudança da resistência de proximal para distal.
5. da velocidade do movimento.
6. Alteração da direção de movimento.
7. Uso de inversões rápidas e padrões recíprocos para ↑ do arrasto global.
8. do suporte de flutuação.
 

 Símbolos
V: flexão
/: extensão
RE: rotação externa
RI: rotação interna
ABD: abdução
ADU: adução

 

Padrões Passivos de Tronco

• Alongamento passivo de tronco com contato pélvico

• Alongamento passivo de tronco com contato dorsal

• Alongamento passivo de tronco com contato no cotovelo

Padrões Isométricos de Tronco

• Flexão lateral isométrica de tronco com tronco neutro

• Flexão isométrica

• Extensão isométrica de tronco

• Rotação isométrica de tronco

• Flexão lateral isométrica de tronco com tronco em posição neutra

• Rotação isométrica de tronco com flexão de tronco

• Rotação isométrica de tronco com extensão de tronco

Padrão Isocinético de Tronco

• Flexão lateral isocinética de tronco

Padrões Isotônicos de Tronco

• Tronco nº 1: flexão lateral isotônica de tronco

• Tronco nº 2: rotação isotônica com flexão

• Tronco nº 3: rotação isotônica de tronco com extensão

Padrões de Membros Inferiores (MMII)

• MI nº 1: MI com descarga de peso

• MI nº 2: simétrico bilateral

• MI nº 3: simétrico bilateral

• MI nº 4: simétrico bilateral

• MI nº 5: simétrico bilateral

• MI nº 6: simétrico bilateral

• MI nº 7: simétrico bilateral

• MI nº 8: assimétrico bilateral

• MI nº 9: assimétrico bilateral

• MI nº 10: simétrico bilateral

• MI nº 11: simétrico bilateral

• MI nº 12: simétrico bilateral

• MI nº 13: simétrico bilateral

• MI nº 14: assimétrico bilateral

Padrões de Membros Superiores

• MS nº 1: unilateral

• MS nº 2: unilateral

• MS nº 3: simétrico bilateral

• MS nº 4: assimétrico bilateral

Tipos de Bad Ragaz

Alguns profissionais e instrutores não qualificam o Bad Ragaz como uma técnica e sim como um Conceito. Outro detalhe importante é que existem duas linhas básicas de Bad Ragaz. Uma linha que podemos chamar de mais americanizada que, desenvolve o trabalho utilizando os flutuadores como suporte para manter o paciente em horizontalidade e atua com diversos princípios para alcançar os objetivos estabelecidos como, cadeias musculares não necessariamente fechadas, movimentos nem sempre em diagonais, alongamentos e relaxamento muscular com uma gama de possibilidades bem maiores que a forma européia que possui cerca de 25 padrões de movimentos levando sempre em consideração a adaptação da Facilitação Neuro Proprioceptiva em movimentos diagonais.

 

Para avaliar qual forma é melhor, podemos dizer que se perguntarmos a quem trabalha com a forma americana qual a melhor, ele irá responder que é a dele. Assim como quem trabalha a européia irá defender os seus princípios. O ideal para nós é saber as duas e utilizar como ferramenta no momento correto em que o paciente necessita. Afinal o paciente não quer saber nem qual é o nome da técnica e sim que seu caso seja resolvido. Então, desenvolvemos uma terceira linha de Bad Ragaz, a forma brasileira talvez.

 

Perguntas

Gostaria de saber como trabalhar com paciente (adulto), portador de poliomielite (com quadro de espasticidade em MMII), e se o metodo Bad Ragaz é indicado?

Prezada Rosana,

O tratamento hidroterápico para poliomielite é indicado para estimulação e ganho de força, normalmente de membros inferiores e porção inferior do tronco, sendo assim o Bad Ragaz é muito indicado. Logicamente dependerá do acometimento do paciente.

A poliomielite não apresenta espasticidade e sim paralisia flácida já que os membros afetados são maleáveis ao contrário da rigidez que ocorre em outras patologias O número de músculos afetados varia de caso para caso e tanto pode afetar apenas um grupo discreto como produzir paralisia de muitos músculos do corpo. Outra técnica que pode ser interessante, dependerá do caso é a estimulação através do método Halliwick.

Att.
Marcelo Roque

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